Лекарства - статины

Жиры и липопротеиды — необходимые организму человека источники энергии, представляющие собой жироподобные органические соединения, поступающие с пищей или синтезируемые организмом. Но обмен жиров не всегда протекает без проблем и угроз для нашего организма. Одна из них - дислипидемия, синдром, связанный с нарушением обмена этих веществ, в результате которого измененяется соотношения их концентрации в крови. Дислипидемия по праву считается одним из главных факторов риска атеросклероза и зависимых заболеваний.

Что такое статины

Как мы писали ранее,  в 1970ых произошел прорыв в лечении заболеваний, связанных с нарушением жирового обмена и основной причиной этому послужило открытие лекарств - статинов. Эта группа препаратов до сих пор является золотым стандартом при лечении атеросклероза.

«Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) в новых клинических рекомендациях избрали более агрессивный подход к лечению дислипидемии, где Снижены целевые значения холестерина для большинства категорий риска. Документ был представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.)»

представленные ниже липопротеиды играют разную роль в развитии атеросклероза. ЛПОНП транспортируют эндогенные вырабатываемые организмом триглицериды и холестерин, ЛПНП передают холестерин стенкам сосудов крови, что может способствовать развитию атеросклероза или осложнению уже начавшегося процесса. ЛПВП, напротив, мобилизуют холестерин из тканей, в том числе из стенок сосудов.

Статины предназначены для коррекции дислипопротеинемии*, их действие направлено не столько на снижение общего содержания холестерина в крови, сколько на понижение повышенного уровня ЛПНП, ЛПОНП и увеличение уровня ЛПВП.

Липопротеины состоят из холестерина, триглицеридов и белков. Их функция - транспортировать липиды по всему организму. Когда ЛПНП повышен, это может привести к снижению кровотока, закупорке сосудов и увеличению риска сердечных приступов и инсультов.

Патологические липопротеины могут наблюдаться при чрезмерном употреблении жирной пищи, ожирении, атеросклерозе, болезнях сердца, стрессе, хронических заболеваниях печени, заболеваниях почек, применении некоторых лекарств (противозачаточных средств, диуретиков), диабете, образе жизни, злоупотреблении алкоголем и никотином, нахождении в определенном возрасте (за 20 лет, повышение уровня холестерина), менопаузе, наследственной предрасположенности. 

Статины, как группа препаратов уменьшает выработку холестерина печенью, понижает количество внутриклеточного холестерина, разрушает липиды и оказывает противовоспалительное действие.

Показания к назначению статинов:

•  40+ лет с высоким риском сердечно – сосудистой патологии
• Ишемическая болезнь сердца, стенокардия,
• Ранее перенесенный инфаркт миокарда,
• Операция аорто - коронарного шунтирования или установка стента при ишемии миокарда,
• Инсульт,
• Ожирение,
• Сахарный диабет,
• Случаи внезапной сердечной смерти у близких родственников в возрасте до 50 лет.

Акцентировать внимание стоит на  таких патологиях как:

1. высокая гиперхолестеринемия (гетерозиготная или высокая ненаследственная) рефрактерная к диетотерапии минимум в течение 3 месяцев
2. преходящая гиперхолестеренемия при высоком коронарном риске
3. . Статины назначают (без оценки липидограммы в раннем госпитальном периоде больным с ОКС, ИМ,а также больным среднего возраста с АГ и дополнительными (даже при нормальном или слегка повышенном уровне атерогенных,  ЛПНП)
4. наличие стабильной стенокардии  и на фоне постинфарктного кардиосклероза, инсульта в анамнезе (дать определение), СД, атеросклероза периферических артерий и пожилого возраста Назначение статинов при стабильной стенокардии без определения исходной липидограммы (ХСЛПНП и ХС неЛПВП) необоснованно.

Статины в вопросах и ответах

 Ниже мы рассмотрим самые популярные возражения и вопросы, которыми задаются пациенты при терапии статинами.

«Зачем мне принимать статины, если у меня холестерин нормальный» или «Я лучше посижу на диете»

К сожалению, большая часть пациентов, задающихся этим вопросом имеют уровень ХС ЛПНП, превышающий целевые значения.

Что касается диеты, то как самостоятельный метод лечения она рекомендована только лицам с высоким уровнем ХС и средним или низким общим сердечно-сосудистым риском. Но для пациентов с высоким риском это только вспомогательное средство. Пациентам же с острым ИМ  жизненно необходимо назначать статины независимо от уровня ХС ЛНП.

При этом, пациентам из группы среднего и низкого риска также следует задуматься о назначении лекарственной терапии в случае, когда достижения целевых показателей при использовании немедикаментозных методов не удается достичь.

Как показали последние исследования* - роль и значимость диеты, возможно, переоценены, т. к. выяснилось, что замена сливочного масла на растительные жиры, богатые линолевой кислотой, приводит к снижению уровня холестерина в крови, но не оказывает влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

*Такие выводы были сделаны на основании анализа результатов масштабного исследования MCE (Minnesota Coronary Experiment), сбор данных для которого был начат в 1968 г., а закончен в 1973 г. Конечные материалы были опубликованы только в 1989 г. По мнению ученых, публикация неполных данных MCE способствовала распространению в обществе ошибочного мнения о преимуществе растительных жиров перед животными. По мнению экспертов, высказанному в British Journal of Sports Medicine, широко распространенное среди врачей и  широкой общественности мнение, что насыщенные жиры «забивают артерии» и вызывают ИБС, является «простой ошибкой». 

Статины нужно принимать всем?

Этот миф – новое явление, скорее новый нездоровый тренд, свидетельствующий о продвижении знаний о значимости статинов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в массы и о  поверхностном и не вполне критичном их восприятии. Речь идет о тех 0,2% датских и бесконечно малом числе российских пациентов, которые начинают принимать статины без должных показаний.

Несмотря на все сказанное выше, не следует назначать статины пациентам низкого риска с ХС ЛНП < 4,9 ммоль/л и пациентам среднего риска с ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л. 

Я тут решил, что пора сделать перерыв в приеме статинов…

В общественном сознании прием сердечных препаратов приравнивается к применению наркотиков – с обязательным развитием физической зависимости и последствиями при отмене. Именно по этой причине многие пациенты,чаще молодые, отказываются от приема статинов. Необходимо оговаривать, что зависимости статины не вызывают, при их отмене, которая, разумеется, крайне нежелательна, все просто вернется на прежние показатели, и риск осложнений будет такой же, как до начала лечения. Действительно, лечение статинами затягивается на неопределенно долгое время, часто - пожизненно.

В ответ на сомнения пациента врач может привести аргумент, что в этом случае жизнь продлевается. 

Все статины работают одинаково?

Препараты разных поколений статинов отличаются друг от друга по эффективности, а также по фармакокинетическим свойствам. И чтобы знать о том, какому препарату отдать предпочтение, нужно владеть информацией об эффективности влияния различных статинов на уровень ХС ЛПНП в крови, а также о частоте достижения целевых концентраций ХС ЛПНП при использовании таких доз. Данная информация была отражена в проведенном многоцентровом рандомизированном открытом исследование STELLAR

*(Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin)

Более 2/3 пациентов высокого риска ССО достигали целевого уровня на 10 мг розувастатина или 20 мг аторвастатина. 

По результатам еще одного исследования (Обсервационное ретроспективное исследование PEPI (77 775 пациентов)) было продемонстрировано преимущество оригинального розувастатина Крестор® («АстраЗенека») перед другими статинами (аторва -, симва- и правастатин) 

Статины - это очень дорого…

Действительно,  лекарства - статины, особенно оригинальные, стоят не так дешево. С учетом того, что курс растягивается на долгие годы - выходит приличная сумма. Несмотря на все траты, это ситуация, когда «скупой платит дважды». Доказано, что улучшение приверженности к лечению приводит к снижению расходов на лечение. Применение дженериков так же возможно, но требует тщательного индивидуального подбора и титрации дозы.

Как и когда принимать статины

Оптимальным приемом статинов считается -1 раз в сутки. Препарат лучше принимать вечером, после ужина, перед сном (так как максимальный синтез ХС идет ночью)

Через 1 месяц (к этому времени развивается максимальный эффект статинов) следует провести контроль ОХС и других липидов. При достижении целевого уровня переходят на прием поддерживающих доз, осуществляя контроль за уровнем липидов 1 раз в 6 месяцев.

Если целевой уровень не достигнут, то увеличивают суточную дозу статина в 2 раза, что дает дополнительное снижение уровня ХСЛПНП на 6%.

Большие дозы не столь существенно снижают уровень ОХС, ХСЛПНП по сравнению с обычными. При отсутствии должного эффекта увеличивают дозу до максимально разрешенной (80 мг/сут в 2 приема); заменяют один статин на другой, более сильный (например, на аторвастатин, розувастатин), или переходят на комбинированную терапию.

На что стоит обратить внимание при лечении статинами?

У каждого поколения статинов и препаратов внутри этой группы есть недостатки и преимущества, рассмотрим основные, чаще всего встречающиеся побочные эффекты:

• ЦНС: головная боль, слабость.
• Дыхательная система: ринит, бронхит;
• Органы чувств: развитие миопатии слабой степени, звон в ушах;
• Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, запоры, боль в желудке и кишечнике, острый панкреатит, холестатическая желтуха;
• Система крови: снижение общего количества тромбоцитов (тромбоцитопения), анемия (снижение уровня гемоглобина);
• Обмен веществ (анорексия);
• Кожа: крапивница, зуд, покраснение (эритема);
• Мочевыделительная система: учащённое мочеиспускание (поллакиурия);
• Опорно-двигательная система: различные миопатии, судороги, артриты и артрозы.

Однако появление следующих симптомов должно насторожить:

• Боль и слабость в мышцах;
• Повышенная утомляемость;
• Болезненность при прикосновениях.

Все это свидетельствует о возможном развитии миопатии - заболевании, при котором поражаются мышцы человека.

Предикторы миопатий:
    • Возраст старше 80 лет, женский пол, недостаточная масса тела, азиатское происхождение.
    • Диета с низким содержанием белка, избыточное потребление сока грейпфрута или клюквы.
    • Обширная травма или хирургическая операция, острая инфекция, трансплантация органов, травмы, ВИЧ, сахарный диабет.
    • Гипотиреоз.
    • Дефицит витамина D.
    • Избыточное потребление алкоголя.
    • Хронические заболевания печени и почек.
    • Назначение статинов сразу в высокой дозе.
    • Полиморфизм изоферментов цитохрома Р450 или белков – переносчиков лекарств.
    • Воспалительные или наследственные нервно-мышечные заболевания.
    • Указание на повышение КК или необъяснимые боли в мышцах в анамнезе.

Из 601 случая рабдомиолиза (FDA report, 2000) 55% были связаны с терапией препаратами, влияющими на метаболизм статинов, что объясняет значительно меньшую частоту развития этого грозного осложнения на фоне приема розувастатина 

Таким образом, статины - эффективнейшие гипохолестеринемические лекарственные средства, которые тормозят прогрессирование атеросклероза, уменьшают образование атеросклеротических бляшек и повышают просвет артерии. Все это заметно снижает необходимость последующих реконструктивных сосудистых операций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Omudhome Ogbru, PharmD. Statins, 2016
2. Ann Pietrangelo. Statins: Uses, Side Effects, and More, 2017
3. Hannah Nichols. Statins: How safe are they 2017
4. S. Preventive Services Task Force, “Final Recommendation Statement: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults.” November 13, 2016
5. Ann Pietrangelo. Statins: Uses, Side Effects, and More, 2017
6. Hannah Nichols. Statins: How safe are they 2017
7. S. Preventive Services Task Force, “Final Recommendation Statement: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults.” November 13, 2016