Off-label (не по назначению) терапия определяется как использование лекарственных средств в неутвержденных компетентными регулирующими прием препаратов госорганами в дозах, формах, путях введения или показаниях разными группами пациентов.
В прошлой статье мы подробно описали принципы Off-label терапии, сейчас же рассмотрим саму проблему off-label и почему лекарства принимают без показаний.
Почему существует проблема Off-label
По некоторым подсчетам, в США на off-label use приходится почти половина всех расходов на онкологическую службу в целом. Анализ 10 наиболее часто применяемых противоопухолевых препаратов показал, что в 30% случаев они предназначались по показаниям с соответствующими затратами 4500000000 долларов (2010 г.). Среди назначений вне показаний 46% (расходы 2 млрд долларов) поддерживались регулирующими установками, ведь современная онкологическая помощь также предусматривает назначение препаратов или комбинаций, не одобренных официально (off-label use, применение вне показаний).
Заявок на одобрение новых лекарств часто очень мало по разным причинам. Заявки фармацевтических компаний на продление разрешений встречаются редко. Это в основном связано с высокой стоимостью необходимых клинических испытаний. Законодатели в Германии и Европе в настоящее время пытаются противодействовать этой ситуации с помощью упрощенных схем регистрации или экономических стимулов.
Во многих медицинских областях большая часть лекарств используется Off-label, особенно в педиатрии и онкологии. Примером является индукция родов с помощью мизопростола, который используется только для лечения болезней желудка и двенадцатиперстной кишки и разрешен законом. Для многих редких заболеваний нет утвержденных лекарств.
Отношение к Off-label
Лечащие врачи несут ответственность за использование лекарств Off-label и за любые побочные эффекты. Медицинские руководства рекомендуют, чтобы они выписывали только рецепты на основе действительных рекомендаций или признанной научной литературы. К образованию пациента также предусмотрены дополнительные требования.
Даже в случае использования лекарств Off-label существует юридическая ответственность фармацевтической компании (в некоторых странах). Она как раз несет ответственность, если речь идет о применении Off-label.
Международный подход к Off-label - GOLUP
Мировой практикой в 2007 году были выработаны критерии возможности использования Off-label препаратов не по инструкции. Как подчеркнуто в преамбуле публикации, данные критерии (их всего 3) должны применяться аккуратно и ответственно.
Off-label терапия имеет потенциальную выгоду в определенных ситуациях. Это позволяет применять лекарства в областях медицины, охватывающих группы пациентов, которые реже включаются в клинические испытания, например, педиатрические пациенты (дети) или беременные женщины. Кроме того, нерегламентированное назначение крайне важно при лечении смертельных и угрожающих жизни состояний (например, рака, СПИДа), редких заболеваний и сложных психических заболеваний.
Документация по прямому введению препарата (Off-label) показала, как некоторые средства в определенных ситуациях оказывают благоприятное воздействие гораздо лучше, чем те, которые выписаны по рецепту и применяются по инструкции. Off-label терапия может стать стандартной терапией для определенных клинических состояний. Например, раньше использование бета-блокатора при сердечной недостаточности считалось не по назначению, хотя во многих случаях он оказывался полезен при сердечных проблемах и сегодня известно, что его прием помогает работе сердца. То есть препарат должен пройти ряд испытаний в течение многих лет, прежде чем он будет официально одобрен для применения.
С другой стороны, отсутствие одобрения со стороны регулирующих органов означает недостаточную информацию о безопасности лекарственного средства. Хотя препарат не обязательно является вредным в конкретной клинической ситуации, правила безопасности могут не применяться в других ситуациях. Многочисленные исследования сравнивали безопасность лекарственных средств с утвержденными лекарствами и неутвержденными (Off-label use), что привело к выводу о том, что частота побочных реакций выше у препаратов, используемых Off-label.
Одним из наиболее важных зафиксированных случаев не по прямому назначению использования лекарственных средств является «Fen-Fen», лечение ожирения, при котором применялись два непроверенных и неутвержденных лекарствами (фенфлурамин и фентермин). Комбинация была снята с рынка из-за потенциально смертельного повреждения сердечных клапанов в конце 1990-х годов.
Off-Label в педиатрической практике
Особенно актуальна тема Off-label терапии у детей. Исследования по всей Европе, обнаружили, что хотя бы одна треть детей в больнице и до 90% новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных получали препараты стиля off-label. Наиболее часто используются такие off-label препараты, как анальгетики, антибиотики и бронхолитики. Общий подход внедрения off-label лекарств заключается в использовании данных, полученных от взрослых, и коррекции дозы в соответствии с весом ребенка.
Но данный метод показал, что взрослый врачебный опыт не всегда является надежным показателем того, как будут реагировать дети. Целью многих подходов к исследованиям является акцентирование внимания на важности клинических исследований препаратов
Связи между FDA, NICHD, ААР и другими организациями имеют важное значение для создания основы исследований в педиатрии и получения большего количества качественных препаратов для детей благодаря поддержке высокой приоритетности педиатрических клинических исследований.
В соответствии с положениями «Закон о лучших фармацевтических препаратах для детей» (ВРСА) и «Педиатрический Исследовательский Справедливый Закон» (PREA) ААР осуществила уже более 500 педиатрических изменений в инструкции препаратов. Среди них такие препараты, разрешенные к применению в детской практике:
- Кларитин (лоратадин),
- Дюрогезик (Фентанил),
- Лювокс (Флувоксамина малеат),
- мидазолама гидрохлорид (Мидазолам),
- Нейронтин (Габапентин),
- Пепсид (Фамотидин),
- Ультан (Севофлуран).
Законодательство многих стран не содержит правовых норм по off-label применению лекарственных средств. Поэтому врачи, которые назначают off-label терапию, делают своих пациентов уязвимыми и незащищенными.
Таким образом, применение препаратов off-label остается важной проблемой здравоохранения у младенцев, детей и подростков, так как подавляющее большинство препаратов до сих пор не имеют никакой информации в инструкции для использования в педиатрии.
Назначая лекарства off-label, врач берет на себя ответственность обеспечить безопасное и эффективное лечение больных. Но юридически он назначает то, что регуляторный орган официально не признал безопасным и эффективным средством. Поэтому желательно, чтобы были установлены правила регламентированного использования off-label препаратов.
Следует отметить, что Off-label терапия является дискутабельным феноменом в здравоохранении, когда в некоторых случаях врач выбирает терапевтическую тактику, которая существенно отличается от принятых стандартов, но может быть достаточно эффективной.
Поиск гармоничного баланса между стандартизированной медициной и Off-label терапией будет способствовать оптимизации лечебного процесса и обеспечит возможность индивидуализированного подхода к каждому больному.
В заключение можно сказать, что использование препаратов не по прямому назначению является растущим и необходимым аспектом современной медицины. Любое из регулирующих заключений, которое не одобряет назначение или применение того или иного лекарства, должно быть подкреплено медицинским выводом и убедительными научными данными. Таким образом, сбор информации об успешном (или неуспешном) употреблении не по прямому назначению лекарств, а также о побочных реакциях на лекарства, которые произошли в процессе Off-label терапии, имеет решающее значение для обеспечения безопасности пациента и максимального терапевтического воздействия.
