В медицине наиболее успешным является лечение тех состояний и заболеваний, при которых одновременно используются причинный (этиологический), патогенетический и симптоматический подходы. Аллергия, возникающая вследствие иммунных механизмов, при адекватном и правильном применении любого препарата, имеет крайне разнообразные клинические проявления. Это затрудняет подходы к терапии. Более того, этиологического и даже патогенетического направлений лечения МА пока просто нет, что требует дальнейших исследований в этом направлении.
Как проявляется аллергия на лекарства
Лечение МА осуществляется поэтапно: на первом и втором этапах в амбулаторных условиях и в центральных районных больницах тактика лечения практически не отличается; только в условиях областной больницы или консультативного центра может проводиться гипосенсибилизация причинным препаратом, если он является жизненно необходимым (инсулин, противотуберкулезные препараты).
Стратегия лечения определяет принципы, по которым оно должно осуществляться. Поскольку МА может проявляться угрожающими жизни больного системными реакциями, то обязательно соблюдают первые три из семи стратегических принципов:
1) прекращение попадания вероятно причинного медикамента в организм;
2) первичная диагностика клинического варианта;
3) определение состояния жизненно важных систем;
4) угнетение аллергического воспаления и противошоковый эффект (глюкокортикоиды);
5) блокировка еще свободных Н1-рецепторов (антигистаминные препараты) и лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриенови средства);
6) симптоматическое лечение ведущего синдрома (бронхоспазм, кожные проявления);
7) усиление элиминации средства из организма, детоксикация, регидратация.
Что делать при аллергии на лекарства
Прежде всего, прекращают попадание вероятно причинного медикамента в организм и / или останавливают всасывание и усвоение уже введенного препарата. В условиях применения нескольких медикаментов они отменяются все, кроме жизненно необходимых, которые не подозреваются как причинные. После клинико-анамнестического анализа и лабораторного тестирования назначают наименее вероятно причинные средства, начиная с 1 / 10-1 / 20 обычной дозы с постепенным увеличением, а вероятно причинный препарат сразу заменяют средством с принципиально иным механизмом действия. Одновременно минимизируют возможное воздействие всех аллергенов:
- пищевых (голодание, гипоаллергенная диета);
- химических (исключение пользования косметикой и средствами бытовой химии);
- бытовых пылевых (гипоаллергенная постель, влажные уборки и т.д.).
Методики остановки всасывания и усвоения уже введенного препарата зависят от пути его введения и времени возникновения реакции. Так, при возникновении реакции после парентерального введения лекарственного средства накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 минут его необходимо ослаблять или снимать на 1-2 мин), прикладывают холод к месту инъекции на 15 мин, обкалывают место инъекции адреналином (0,5 мл 0,1% раствора + 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия). В условиях приема попадания препарата - промывают желудок, вводят сорбенты: активированный уголь в дозе 5-20 г в сутки, энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) в дозе 10-30 г в сутки, аэросил (коллоидный диоксид кремния); полифепан (гидролизованный лигнин).
Первичная диагностика клинического варианта МА (системная, местная), ее тяжести и вероятного механизма проводится по P. Gell, R. Coombs (I - реагинового немедленного анафилактического, II - цитотоксического, III - иммунокомплексного, IV - замедленного), без чего невозможно определиться со стратегией и тактикой лечения. Одновременно проводится мониторинг жизненно важных функций (АД, сердцебиение, дыхание) и, при необходимости, их медикаментозная поддержка. Лечение пациентов с аллергическими реакциями немедленного анафилактического типа осуществляется согласно протоколам оказания помощи при этих заболеваниях.
Лекарства для купирования медикаментозной аллергии
Глюкокортикоиды (гидрокортизон, метилпреднизолон, беклометазон, клобетазон, триамцинолон, флуоцинолон) не только подавляют аллергическое воспаление, но и имеют противошоковое действие, представляет особую ценность для лечения реакций немедленного типа. Действие глюкокортикоидов обусловлено комплексным воздействием на большинство клеток (Т-лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, эндотелиоциты и т.д.), участвующих в механизмах МА. К средствам с высокой активностью относятся беклометазон, бетаметазон, флуоцинолон, триамсинолон (триамцинолон); к препаратам с низкой активностью - гидрокортизон и метилпреднизолон.
Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов) разделяют на 4 группы, из которых чаще всего используют ингибиторы сульфид опептидных лейкотриенов - зафирлукаст и монтелукаст. Особенностью этих средств является способность предотвращать бронхоспазм, что делает их препаратами выбора в условиях проявления МА в виде бронхоспазм-синдрома.
Симптоматическая терапия проявлений МА часто выдвигается на первый план лечения, особенно в случаях, отсроченных во времени проявления аллергических реакций на медикаменты. Стоит отметить, что даже в условиях системных реакций (анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулит, аутоиммунные болезни) лечение преимущественно является симптоматическим. Органные медикаментозные аллергические процессы (с преимущественным поражением кожи, крови и кроветворения, дыхательных путей и т.д.) требуют симптоматической терапии в зависимости от ведущего синдрома. Так, кожные проявления МА (аллергическая крапивница; эритема многоформная: небуллезная, буллезная, другая неуточненная; токсический эпидермальный некролиз, зуд кожи и т.д.), кроме системных глюкокортикоидов и антигистаминных / антилейкотриеновых препаратов, часто нуждаются в применении местных глюкокортикоидов.
Топические формы глюкокортикоидов и антигистаминных средств также применяются для симптоматического лечения офтальмологических (гидрокортизон, дексаметозон, антигистаминных олотадин, стабилизаторы мембран - кромоглициевая кислота и лодоксамид) или оториноларингологических (беклометазон, будесонид, мометазон, флютиказон, антигистаминных азеластин) проявлений МА.
Лечение бронхоспазм-синдрома, кроме системных противоаллергических средств, требует ингаляционных 2-агонистов, антихолинергических средств, метилксантинов. Хорошо себя зарекомендовали, хотя и не имея непосредственного бронхолитического действия, антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст и монтелукаст) и стабилизаторы мембран тучных клеток (интал, Ифирал, кетотифен), которые также предотвращают возникновение и прогрессирование бронхоспазма, однако их эффективность при проявлениях именно МА изучена недостаточно. Терапия сывороточной болезни, экземы, поражений внутренних органов иммунными комплексами (миокардит, гепатит, пульмонит, энтерит, панкреатит и т.д.), экзогенного аллергического альвеолита, анемии, агранулоцитоза, проводится согласно рекомендациям и протоколам лечения этих болезней с введением системных ГКС / антигистаминных / антилейкотриеновых препаратов, ингибиторов протеаз и др.
Вспомогательная терапия при лечении аллергии на лекарства
Вспомогательные меры лечения МА направлены на ускорение выведения средства из организма, детоксикацию и, при необходимости, - регидратацию. Проводится водная нагрузка с форсированным диурезом (энтеральное и / или парентеральное) (5-10-20% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, солевые растворы, 5-10% раствор альбумина, реополиглюкин, реосорбилакт, рефортан, гелофузин, 2 4% раствор эуфиллина, фуросемид, мочевина, маннитол, трисамин), коррекция дизелектролитемии (7,5% раствор калия хлорида, 10% раствор кальция хлорида, 4% раствор натрия гидрокарбоната). В плане детоксикации при МА хорошо зарекомендовал себя реосорбилакт, который также положительно влиял на адаптационные процессы - уменьшал проявления напряженности лейкограммы периферической крови. При необходимости в тяжелых состояниях применяют методы диализной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), раздельной терапии (плазмаферез), фильтрационной терапии (гемодиафильтрации, гемофильтрация), сорбционной терапии (гемосорбция, плазмасорбция).
Если причинный медикаментозный препарат не может быть заменен на другой и необходим для пациента, рассматривается возможность проведения специфической гипосенсибилизации, которая должна проходить только в специализированном стационаре под наблюдением аллерголога по пероральной или парентеральной схемам. Это наиболее эффективно для аллопуринола, ко-тримоксазола, лактамных антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезных средств. По сути, специфическая гипосенсибилизация выступает здесь как вторичная профилактика МА. Специфическая гипосенсибилизация не проводится при наличии клинических проявлений МА и является отсроченным во времени лечением. Однако целесообразность специфической гипосенсибилизации и методики ее проведения для лечения именно МА окончательно не разработаны и требуют дальнейших исследований; многими исследователями ее целесообразность ставится под сомнение. Наиболее интенсивно сейчас изучается медикаментозная гипосенсибилизация аллергии, вызванная специфическими моноклональными антитилами.
Профилактика медикаментозной аллергии
Профилактика МА предусматривает меры общего порядка и индивидуальные. Меры общего порядка включают улучшение качества медикаментов и постоянный контроль за ней; тщательный учет проявлений МА в медицинских учреждениях; запрет использования лекарственных средств как консервантов; проведение разъяснительной работы среди населения, оптимизацию государственных систем контроля за применением лекарственных средств, рекламным и фармацевтическим бизнесом. Нужно избегать полипрагмазии и рационально принимать медикаментозные препараты в каждом случае, постоянно работая над повышением собственного уровня осведомленности с проблемой МА и побочного действия лекарственных средств. Нельзя при этом забывать, что политика фармацевтических фирм не является нацеленной на этот аспект эффекта средств. Клиническая практика показывает, что назначение препаратов иногда не соответствует потребностям и клинической ситуации. Говоря о полипрагмазии, нужно вспомнить, что из десяти наиболее часто употребляемых средств большинство не принадлежит к необходимым или даже средствам с доказанной эффективностью.
Индивидуальная профилактика МА должна осуществляться непосредственно лицами, принимающими лекарственные средства, поэтому большое значение приобретает разъяснительная работа. При развитии жизненно опасных проявлений МА необходимо категорически избегать применения причинного препарата в течение жизни. Пациенты должны представлять себе всю опасность медикаментов и соблюдать определенные меры предотвращения осложнений фармакотерапии, в чем им должны помогать медработники. Прежде всего нужно избегать самолечения, тщательно соблюдать рекомендации врача, а при появлении первых признаков ухудшения состояния - немедленно обратиться за медицинской помощи.
Лечение МА проводится поэтапно: после прекращения попадания причинного медикамента в организм, первичной диагностики МА и мониторинга жизненно важных функций стратегическими направлениями являются подавление аллергического воспаление системными ГКС, блокирование рецепторов к медиаторам аллергических реакций антигистаминными и антилейкотриеновыми препаратами, симптоматическое лечение ведущего клинического синдрома. Проблемы лечения и МА должны постоянно быть в центре внимания медицинского сообщества и требуют дальнейшего изучения.
