«Современная медикаментозная терапия иной раз острее скальпеля хирурга» Б.Е. Вотчал
Широкое распространением вредных привычек, недоступность слоев населения занятиям физической культурой, отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и недоверие к отечественной медицине привели к высокому уровню самолечения и пособничеству широкого распространения терапии БАДами, всевозможным целителям и нетрадиционной медицине.
Однако не все так просто, порой использование препаратов вне показаний является выходом из безвыходной ситуации, ведь для многих болезней по-прежнему не существует каких-либо лекарственных средств. Это наиболее характерно для редких болезней или в случае применения препарата у детей. В этих случаях, врачи могут предписать средство с нарушением инструкции по применению при условии наличия согласия пациента и веского основания в пользу решения врача.
В данной статье пойдет речь о лечении и самолечении не по показаниям.
Что такое Off-label
Офф-лейбл — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.
Определение, данное американским Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) в 1997 году более широкое и включает «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утверждённой инструкции».
Критерии off-label терапии
Проблема off-label use продолжает оставаться актуальной для многих нозологических групп. Поэтому в 2007 году врачебное сообщество совместно с представителями производителей лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне инструкции. Эти критерии должны применяться чрезвычайно ответственно и непременно кумулятивно, то есть в комплексе.
- Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьёзно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания».
- Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения».
- Критерий 3: «Анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».
Примеры применения препаратов офф-лейбл
1. Бевацизумаб (Авастин) показан для лечение рака толстого кишечника и прямой кишки.
Применение офф-лейбл: бевацизумаб в лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз у лиц старше 40 — 50 лет — возрастной макулярной дегенерации. Инъекция бевацизумаба проводится в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения).
По инструкции — внутривенно. Побочные явления: Согласно данным Росздравнадзора, компания Ф. Хоффман — Ля Рош, производитель Авастина, располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофтальмитах, симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов. Компания-производитель, не занимаясь продвижением препарата в офтальмологии, тем не менее не принимает активных попыток остановить его использование. Хотя препарат и частично останавливает рост сосудов сетчатки, среди побочных эффектов отмечались увеличение риска целого ряда заболеваний.
2. Метформин. Показания: Сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый) — c целью снижения потребности в инсулине и предотвращения увеличения массы тела (в качестве дополнения к инсулинотерапии). Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) в случае неэффективности диетотерапии (особенно при ожирении).
Применение офф-лейбл: Снижение веса.
3. Мизопростол. Препарат показан при эрозии ЖКТ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенных поражених ЖКТ на фоне терапии лекарственными средствами, в том числе НПВС-гастропатии (профилактика и лечение). С начала 1990-х годов применяется для самостоятельного прерывания беременности. С 2010 года применяется также для прерывания беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) и только в сочетании с мифепристоном.
Применение офф-лейбл: Проведение прерывания беременности на любых стадиях, в частности, для родовозбуждения и стимуляции родов путём введения интравагинально. Побочные явления: многократные сообщения о возросшем числе кровотечений, разрывах матки, эмболии околоплодными водами; имеются летальные исходы.
4. Димедрол. Родоначальник группы препаратов от аллергии используется при аллергических заболеваниях, аллергодерматозах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Применение офф-лейбл: Как седативный препарат, снотворное лекарственное средство
Off-label в России
В России существует огромная практика применения Офф-лейбл терапии, к сожалению, практикуют это и сами пациенты. Это антиаллергические препараты для укрепления сна, взрослые лекарства для детей, сомнительные спортивные добавки в спорте и бодибилдинге, лекарственные растения, которые вообще находятся где то на грани лекарств и бадов, применяют их не только не по назначению, а экстремально опасно для здоровья.
Относительно медицинского персонала и назначения лекарств вне инструкции есть четкие распоряжения Законодательных актов:
При применения препаратов вне инструкции в клинической практике речь идет не о нарушении правил обращения ЛП или его ненадлежащем качестве, а о нарушении врачом своих должностных обязанностей и правил оказания медицинской помощи.
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 31.10.2017) Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения
…3. При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов: не входящих в стандарты медицинской помощи; по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.
…6. Запрещается выписывать рецепты на лекарственные препараты: 6.1. медицинским работникам:… при отсутствии медицинских показаний;
…27. По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.
Исследования применения Off-label
В феврале 2019 года были опубликованы результаты исследования назначения off-label в педиатрической практике:
В 2014 году было проведено ретроспективное исследование (к источнику), в ходе которого основными целями было описать частоту употребления не по прямому назначению лекарств в 2014 году, как это определено утвержденными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) у детей до 18 лет включительно, определить частоту употребления не по прямому назначению лекарств в 2014 году. и сравнивать текущие показатели использования лекарств off-label в сравнении с историческими показателями.
Ретроспективное когортное исследование было проведено на основании административной базы данных, содержащей данные об использовании препаратов в стационаре с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2014 г. у пациентов в возрасте ≤18 лет, получающиех 1 из 76 выбранных обычно назначаемых препаратов.В данном случае нецелевое употребление лекарственных препаратов определяется как использование у пациента моложе, чем нижний предел утвержденного FDA возрастного диапазона для любого показания или лекарственной формы этого препарата (нарушение возрастных ограничений, указанных в инструкции).
Результаты исследования:
По крайней мере, 1 препарат был назначен не по назначению в 779 270 из 2 773 770 (28,1%) посещений пациентов в течение периода исследования. Младший возраст, длительные госпитализации и смертность были связаны с более высокими показателями по прямому назначению лекарства по рецепту. Off-label использования некоторых лекарственных препаратов различалось между параметрами ухода. Показатели по прямому использованию лекарственных средств были выше в наблюдательных (разовый визит) (45,5%), стационарный (53,9%), и амбулаторных (54,2%) условиях.
Выводы:
Хотя употребление лекарств без назначения в крупных детских больницах США сокращается, 1 из каждых 4 лекарств выписано не в соответствии с FDA показаниями (для возраста пациента). Существуют значительные различия в употреблении не по прямому назначению лекарств между категориями препаратов и типами визитов (см.выше). Хотя многие обычно назначаемые лекарства одобрены FDA для использования в подгруппах пациентов-детей, исследования их безопасности, эффективности, фармакокинетики и оптимального дозирования продолжаются.
Off-label в педиатрии
Особое место занимает применение в педиатрии препаратов, разрешенных только во взрослой практике. Нельзя считать, что ребенок — это маленький взрослый. Учитывая анатомические и физиологические возрастные особенности, нельзя рассчитать детскую дозу прямым пересчетом на килограмм массы тела, исходя из взрослой. Это может резко повысить риск развития токсического действия препарата и привести к неожиданным последствиям.
Риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) у детей выше, чем у взрослых, причем он обратно пропорционален возрасту ребенка. Более того, особенности детского организма могут предрасполагать к развитию специфических НПР, не описанных у взрослых пациентов.
Примеры таких НПР:
- “серый синдром” у новорожденных при использовании хлорамфеникола, поражение зубной эмали при использовании тетрациклинов у детей младшего возраста.
- применение off-label ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего препарата при ОРВИ у детей младше 15 лет. Это может привести к развитию угрожающего жизни синдрома Рея, при котором наблюдается токсическое поражение головного мозга и печени.
Говоря про off-label терапию, мы должны понимать, что принятие терапевтических решений должно всегда опираться на наилучших имеющихся данных и важности пользы для отдельно взятого пациента. Количество применения Off-label растет, в связи с чем существуют и определенные проблемы приема лекарств не по назначению
