12-11-2019 15:30:00
Сложные термины в инструкциях

Off-label терапия

Off-label терапия

«Современная медикаментозная терапия иной раз острее скальпеля хирурга» Б.Е. Вотчал

Широкое распространением вредных привычек, недоступность слоев населения занятиям физической культурой, отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и недоверие к отечественной медицине привели к высокому уровню самолечения и пособничеству широкого распространения терапии БАДами, всевозможным целителям и нетрадиционной медицине.

Однако не все так просто, порой использование препаратов вне показаний является выходом из безвыходной ситуации, ведь для многих болезней по-прежнему не существует каких-либо лекарственных средств. Это наиболее характерно для редких болезней или в случае применения препарата у детей. В этих случаях, врачи могут предписать средство с нарушением инструкции по применению при условии наличия согласия пациента и веского основания в пользу решения врача.

В данной статье пойдет речь о лечении и самолечении не по показаниям.

Что такое Off-label

Офф-лейбл — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

Определение, данное американским Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) в 1997 году более широкое и включает «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утверждённой инструкции».

Критерии off-label терапии

Проблема off-label use продолжает оставаться актуальной для многих нозологических групп. Поэтому в 2007 году врачебное сообщество совместно с представителями производителей лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне инструкции. Эти критерии должны применяться чрезвычайно ответственно и непременно кумулятивно, то есть в комплексе.

  • Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьёзно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания».
  • Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения».
  • Критерий 3: «Анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».

Примеры применения препаратов офф-лейбл

1. Бевацизумаб (Авастин) показан для лечение рака толстого кишечника и прямой кишки. 

Применение офф-лейбл: бевацизумаб в лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз у лиц старше 40 — 50 лет — возрастной макулярной дегенерации. Инъекция бевацизумаба проводится в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения). 

По инструкции — внутривенно. Побочные явления: Согласно данным Росздравнадзора, компания Ф. Хоффман — Ля Рош, производитель Авастина, располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофтальмитах, симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов. Компания-производитель, не занимаясь продвижением препарата в офтальмологии, тем не менее не принимает активных попыток остановить его использование. Хотя препарат и частично останавливает рост сосудов сетчатки, среди побочных эффектов отмечались увеличение риска целого ряда заболеваний.

2. Метформин. Показания: Сахарный диабет типа 1 (инсулинзависимый) — c целью снижения потребности в инсулине и предотвращения увеличения массы тела (в качестве дополнения к инсулинотерапии). Сахарный диабет типа 2 (инсулиннезависимый) в случае неэффективности диетотерапии (особенно при ожирении). 

Применение офф-лейбл: Снижение веса.

3. Мизопростол. Препарат показан при эрозии ЖКТ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенных поражених ЖКТ на фоне терапии лекарственными средствами, в том числе НПВС-гастропатии (профилактика и лечение). С начала 1990-х годов применяется для самостоятельного прерывания беременности. С 2010 года применяется также для прерывания беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) и только в сочетании с мифепристоном. 

Применение офф-лейбл: Проведение прерывания беременности на любых стадиях, в частности, для родовозбуждения и стимуляции родов путём введения интравагинально. Побочные явления: многократные сообщения о возросшем числе кровотечений, разрывах матки, эмболии околоплодными водами; имеются летальные исходы.

4. Димедрол. Родоначальник группы препаратов от аллергии  используется при аллергических заболеваниях, аллергодерматозах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Применение офф-лейбл: Как седативный препарат, снотворное лекарственное средство

Off-label в России

В России существует огромная практика применения Офф-лейбл терапии, к сожалению, практикуют это и сами пациенты. Это антиаллергические препараты для укрепления сна, взрослые лекарства для детей, сомнительные спортивные добавки в спорте и бодибилдинге, лекарственные растения, которые вообще находятся где то на грани лекарств и бадов, применяют их не только не по назначению, а экстремально опасно для здоровья.

Относительно медицинского персонала и назначения лекарств вне инструкции есть четкие распоряжения Законодательных актов: 

При применения препаратов вне инструкции в клинической практике речь идет не о нарушении правил обращения ЛП или его ненадлежащем качестве, а о нарушении врачом своих должностных обязанностей и правил оказания медицинской помощи.

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 31.10.2017) Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения

…3. При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов: не входящих в стандарты медицинской помощи; по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

…6. Запрещается выписывать рецепты на лекарственные препараты: 6.1. медицинским работникам:… при отсутствии медицинских показаний;

…27. По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Исследования применения Off-label 

В феврале 2019 года были опубликованы результаты исследования назначения off-label в педиатрической практике:

В 2014 году было проведено ретроспективное исследование (к источнику), в ходе которого основными целями было описать частоту употребления не по прямому назначению лекарств в 2014 году, как это определено утвержденными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) у детей до 18 лет включительно, определить частоту употребления не по прямому назначению лекарств в 2014 году. и сравнивать текущие показатели использования лекарств off-label в сравнении с историческими показателями.

Ретроспективное когортное исследование было проведено на основании административной базы данных, содержащей данные об использовании препаратов в стационаре с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2014 г. у пациентов в возрасте ≤18 лет, получающиех 1 из 76 выбранных обычно назначаемых препаратов.В данном случае нецелевое употребление лекарственных препаратов определяется как использование у пациента моложе, чем нижний предел утвержденного FDA возрастного диапазона для любого показания или лекарственной формы этого препарата (нарушение возрастных ограничений, указанных в инструкции).

Результаты исследования:

По крайней мере, 1 препарат был назначен не по назначению в 779 270 из 2 773 770 (28,1%) посещений пациентов в течение периода исследования. Младший возраст, длительные госпитализации и смертность были связаны с более высокими показателями по прямому назначению лекарства по рецепту. Off-label  использования некоторых лекарственных препаратов различалось между параметрами ухода. Показатели по прямому использованию лекарственных средств были выше в наблюдательных (разовый визит) (45,5%), стационарный (53,9%), и амбулаторных (54,2%) условиях.

Выводы:

Хотя употребление лекарств без назначения в крупных детских больницах США сокращается, 1 из каждых 4 лекарств выписано не в соответствии с FDA показаниями (для возраста пациента). Существуют значительные различия в употреблении не по прямому назначению лекарств между категориями препаратов и типами визитов (см.выше). Хотя многие обычно назначаемые лекарства одобрены FDA для использования в подгруппах пациентов-детей, исследования их безопасности, эффективности, фармакокинетики и оптимального дозирования продолжаются.

Off-label в педиатрии

Особое место занимает применение в педиатрии препаратов, разрешенных только во взрослой практике. Нельзя считать, что ребенок — это маленький взрослый. Учитывая анатомические и физиологические возрастные особенности, нельзя рассчитать детскую дозу прямым пересчетом на килограмм массы тела, исходя из взрослой. Это может резко повысить риск развития токсического действия препарата и привести к неожиданным последствиям. 

Риск развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) у детей выше, чем у взрослых, причем он обратно пропорционален возрасту ребенка. Более того, особенности детского организма могут предрасполагать к развитию специфических НПР, не описанных у взрослых пациентов.

Примеры таких НПР:

  • “серый синдром” у новорожденных при использовании хлорамфеникола, поражение зубной эмали при использовании тетрациклинов у детей младшего возраста.
  • применение off-label ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего препарата при ОРВИ у детей младше 15 лет. Это может привести к развитию угрожающего жизни синдрома Рея, при котором наблюдается токсическое поражение головного мозга и печени.

Говоря про off-label терапию, мы должны понимать, что принятие терапевтических решений должно всегда опираться на наилучших имеющихся данных и важности пользы для отдельно взятого пациента. Количество применения Off-label растет, в связи с чем существуют и определенные проблемы приема лекарств не по назначению


Была ли статья полезной

Может быть интересно

01-03-2020 20:12:00
Механизмы действия лекарств

Фолиевая кислота - витамин B9

Фолиевая кислота (ФК) - это водорастворимый витамин, также известный как витамин B9, фолат и фолацин...

Читать
17-11-2019 23:49:26
Механизмы действия лекарств

Антибиотики - цефалоспорины

Бета-лактамы - самый обширный класс антибиотиков по группам. Сегодня мы изучаем вторых представителе...

Читать
06-12-2019 14:16:09
Сложные термины в инструкциях

Что такое медиаторы

Химические вещества, которые создают связь между нейронами, между их нервными волокнами и эффекторны...

Читать
11-11-2019 16:09:00
Другие статьи

Медицинская грамотность

О медицинской грамотности больных начали говорить недавно. Это понятие впервые появилось в медицинск...

Читать